måndag 1 november 2010

Sanningen bakom sjukskrivningarna?

OBS !Saxat från en annan sida! OBS

Det har talats mycket om Socialdemokraternas behov av att tänka nytt och självkritiskt efter valförlusten 2006. Inte minst inom sjukförsäkringsområdet. Tyvärr verkar många inom partiet anse att Socialförsäkringsutredningen, ledd av den tidigare sjukförsäkringsministern Anna Hedborg, är en bra utgångspunkt för självkritiken. Det är den inte. Tvärtom är det arvet efter Anna Hedborg och hennes politik som partiet måste göra upp med. Det duger inte att skyffla problemen mellan olika myndigheter och försäkringssystem - politiken måste syfta till att söka goda och hållbara lösningar för individerna.

Kring millennieskiftet ökade den svenska sjukfrånvaron dramatiskt. På några få år, från hösten 1997 till våren 2003, fördubblades antalet sjukdagar. Men tvärtemot vad de flesta förutsatte handlade det aldrig om någon sjukskrivningsepidemi. Nästan hela ökningen berodde på att de långa sjukskrivningarna blev ännu längre- inte på att sjukskrivningarna blev fler. Orsakerna till den höga sjukfrånvaron har stått i centrum för en rad utredningar under 2000-talet. Förre landshövdingen Jan Rydh, som genomförde två mastodontutredningar mellan 1999 och 2002, lyfte fram försämrad psykosocial arbetsmiljö och förändringar som ledde till att utrymmet i arbetslivet för människor med sviktande arbetsförmåga minskade.

Anna Hedborgs utredning, som gjordes 2005 till 2006, gav ett annat svar: det var försäkringssystemet som inte fungerade som det skulle. Sjukförsäkringen var "för mjuk", vilket gjorde att attitydförändringar i befolkningen och släpphänthet inom sjukvården slog igenom. Hedborg menade att sjuk-försäkringen överutnyttjades: "Rätt till ersättning har i längden bara den som är arbetsoförmögen i relation till varje i Sverige normalt förekommande arbete. Det är ingen yrkes- eller bostadsortsförsäkring", slog hon fast. Socialförsäkringsutredningen beskrev sjukskrivning som något som medvetet valdes av många sjukskrivna. Överutnyttjarna var av flera olika slag: till att börja med var det de arbetslösa, som sjukskrev sig eftersom sjukpenningen var högre än a-kassan. Sedan var det norrlänningarna med sina lokala sjukskrivningskulturer. Slutligen var det kvinnorna, som sökte sätt att lösa besvärliga "livspussel" och slippa ansträngande dubbelarbete. Genom att utredningen så tydligt underströk att sjukskrivning var ett val tonade den ner betydelsen av nedsatt arbetsförmåga. Även sjukdom gavs en närmast underordnad roll, som något de sjukskrivna i olika grader upplevde sig ha.
Socialförsäkringsutredningens viktigaste slutsats var att arbetslinjen behövde stärkas: "En stark, för att inte säga sträng, arbetslinje är en förutsättning för generösa socialförsäkringssystem." Anna Hedborg menade att det borde "betraktas som en halv seger att gå från sjukskriven till arbetslös".

Både alliansregeringen och Socialdemokraterna ansåg att Hedborgs utredning hade satt fingret på viktiga problem i sjukförsäkringen. Att slutbetänkandet publicerades i november 2006, då debatten i flera år hade handlat om överutnyttjande och fusk, bidrog säkert till de uppskattande tongångarna. Som forskare med sjukfrånvaro som ett av mina specialområden var jag inte imponerad. Bristerna i argumentationen var tydliga. Hedborg framförde inga tydliga belägg för att överutnyttjande och missbruk verkligen var ett stort problem. Resonemangen om lokala sjukskrivningskulturer baserades till exempel på en enskild studie av två etnologer, som hade jämfört skillnader i attityder till sjukskrivning på två mindre orter, småländska Gislaved och jämtländska Strömsund. Att dra slutsatser om orsakssamband utifrån en sådan studie är helt enkelt inte möjligt.

Utredningens påstående om att svenska läkare utfärdade sjukintyg "mot sin egen övertygelse" byggde på en studie av ett 60-tal distriktsläkare i Dalarna, men generaliserades till hela läkarkåren. Till råga på allt gav studien inget som helst stöd för att läkarnas bedömningar verkligen hade förändrats under de år då sjukfrånvaron sköt i höjden; tvärtom märktes en påfallande stabilitet i bedömningarna. Utredningen bortsåg också från mängder av betydelsefull forskning. Allvarligaste missen var att man inte tog upp den enligt min mening mest kritiska studien om sjukfrånvaroproblemet kring millennieskiftet: sociologen Tor Larssons rapport Den galopperande sjukfrånvaron, publicerad av Arbetslivsinstitutet i oktober 2005. Av alla de forskare som försökt förstå de ökade sjukskrivningstiderna är Larsson den enda som erbjuder en logisk och sammanhållen förklaring, som samtidigt är förenlig med sjukskrivningsstatistiken.
Tor Larssons förklaring är resultatet av ett samhällsvetenskapligt detektivarbete. Han ville utforska sjukfrånvaroproblematiken på nära håll inom den kommunala sektorn, alltså på arbetsplatser med särskilt höga sjuktal. Genom intervjuer med kommunala rehabiliteringshandläggare och genom att noga gå igenom samtliga långa sjukfall i en enskild kommun identifierade Larsson, steg för steg, de avgörande förändringarna på lokal och regional nivå. Därefter knöt han dem till politiska beslut med verkan över hela landet.

För att till fullo förstå Larssons förklaring krävs kunskap om hur svårlösta sjukskrivningsärenden hanterades tidigare, under 1980- och början av 90-talet. På den tiden ansågs det varken rimligt eller realistiskt att äldre personer med nedsatt arbetsförmåga skulle behöva flytta eller omskola sig för att konkurrera med friska personer på den öppna arbetsmarknaden. Utgångspunkten var i stället att de skulle återvända till sina tidigare arbetsplatser, om nödvändigt med anpassade arbetsuppgifter eller mindre arbetsbörda.
Hos större arbetsgivare - kommuner, landsting och stora industriföretag - fanns det "anpassningsgrupper" där arbetsgivaren, facket och de berörda myndigheterna samarbetade för att hjälpa långtidssjukskrivna tillbaka till sina arbeten. Myndigheterna hade flera verktyg man kunde bistå med: om den anställdes arbetsförmåga inte var tillräcklig för heltidsarbete kunde Försäkringskassan erbjuda förtidspension på deltid. I mer sällsynta fall kunde Arbetsförmedlingen hjälpa till genom att knyta ett lönebidrag till den anställde - på så sätt kunde arbetslöshet undvikas, även om personen i fråga inte var till så mycket nytta för arbetsgivaren.
Det fanns också en väl utbyggd företagshälsovård som fungerade som ett stöd i anpassningsarbetet, och som ibland kunde hjälpa till med att ordna arbetsträning hos någon annan. Systemet med anpassningsgrupper var en flexibel och human lösning, som fungerade även för arbetsgivarna.

Det Tor Larsson kunde visa var att systemet hade kollapsat kring mitten av 1990-talet. En central orsak var den kommunala sektorns försämrade ekonomi. Under krisåren på 1990-talet skedde omfattande nedskärningar inom den offentliga sektorn, vilket drabbade anpassningsgrupperna hårt. De öronmärkta pengar som tidigare hade funnits för att ordna anpassade arbetsuppgifter åt sjuka hörde till det första som drogs in när de kommunala budgetarna skulle saneras. Långtidssjuka inom kommuner och landsting fick då betydligt svårare att komma tillbaka till sina arbeten. De negativa effekterna av nedskärningarna förstärktes av en rad olyckliga statliga beslut, som bakband rehabiliteringsaktörerna och berövade dem deras arbetsredskap. Möjligheten till lönebidragsanställningar för sjukskrivna anställda togs bort redan 1989, eftersom staten ville att Arbetsförmedlingen skulle fokusera på arbetslösa. Statsbidragen till företagshälsovården drogs in 1993, vilket innebar att företagshälsovården blev helt beroende av intäkter från arbetsgivarna.

Det mest ödesdigra beslutet var emellertid den "renodling" av sjukförsäkringen som drevs igenom 1995-1997. Renodlingen innebar att Försäkringskassan inte längre fick väga in sociala omständigheter utan i stället enbart skulle se till medicinska faktorer. Därmed förlorade kassan möjligheten att erbjuda förtidspension på deltid, om den anställdes arbetsförmåga inte räckte för heltidsarbete. Personer som bedömdes kunna fungera i ett annat arbete fick nu inte längre förtidspensioneras. Något verkligt arbete behövde inte finnas tillgängligt, det räckte om det existerade i teorin.När de öronmärkta rehabiliteringspengarna drogs in och renodlingen drevs igenom självdog anpassningsgrupperna. Resultatet lät inte vänta på sig: på bara fem år tredubblades de riktigt långa sjukskrivningarna. Tiotusentals människor blev kvar i passiva sjukskrivningar, år efter år, utan att vare sig arbetsgivarna eller myndigheterna hade någon hjälp att erbjuda.

När Tor Larssons rapport publicerades förbigicks den med tystnad från politiskt håll. Detta var knappast förvånande: om förklaringen stämmer så var det politikerna själva som hade orsakat den höga sjukfrånvaron. Flertalet av de beslut som fick rehabiliteringssystemet att kollapsa hade lagts fram av socialdemokratiska regeringar, men beslutats under politisk enighet över blockgränserna. Förklaringen måste också ha upplevts som ett allvarligt hot av de aktörer som investerat resurser och prestige i andra förklaringar.

Det är förmodligen någonstans där vi hittar skälen till att Socialförsäkringsutredningen inte ens nämnde Tor Larssons forskning. Ensidigheten i utredningens analys och dess ovilja att förhålla sig till annan forskning än den som stödde teserna om överutnyttjande ger ett märkligt och starkt tendentiöst intryck. Tankarna går osökt till det psykologen Irving Janis kallade groupthink - grupptänkande på svenska. Grupptänkande uppträder i homogena grupper där strävan efter enighet leder till att medlemmarna utplånar sitt eget kritiska omdöme. Konsekvensen blir att avvikande åsikter undertrycks och att alternativa perspektiv misstros eller bortförklaras.

Ett problem var säkert att Anna Hedborgs utredare främst var ekonomer - personer som under sin utbildning lärt sig att förstå människors beteende i ekonomiska termer. För att minska risken för grupptänkande bör man stimulera fritt åsiktsutbyte och eftersträva medlemmar som inte är alltför lika när det gäller erfarenheter och värderingar. Valet av Anna Hedborg som socialförsäkringsutredare var också märkligt och bör ifrågasättas av jävsskäl. Hedborg var själv huvudansvarig för några av de policyförändringar som Tor Larsson pekade ut som särskilt skadliga. Hon var sjukförsäkringsminister mellan 1994 och 1996, alltså under den period då "renodlingen" av sjukförsäkringen förbereddes och beslutades. Hon var också generaldirektör för Riksförsäkringsverket från 1996, då renodlingsreglerna sjösattes.

Det är högst troligt att det var dessa policybeslut som var den utlösande faktorn till att sjukfrånvaron började öka hösten 1997. Men oavsett om vi accepterar detta eller inte borde en person som varit så involverad i formulerandet av den rådande politiken som Anna Hedborg aldrig ens ha kommit i fråga för utredningsuppdraget. Den borgerliga alliansens hårt kritiserade sjukförsäkringsreform har i hög grad byggt vidare på de förändringar som inleddes under Anna Hedborgs tid som sjuk-försäkringsminister. Inspirationen till de strikta tidsgränserna och idén om att flytta över långtidssjuka till a-kassan är direkt hämtade ur Socialförsäkringsutredningens slutbetänkande.

Att basera en socialdemokratisk självkritik på samma undermåliga utredning som alliansen haft som modell för sina reformer är självfallet ingen bra idé. I stället behövs ett radikalt nytänkande. Detta måste baseras på en mer realistisk analys av orsakerna till den "galopperande sjukfrånvaron" och en kritisk värdering av den egna politiken. Tor Larssons forskning är en betydligt bättre utgångspunkt än Socialförsäkringsutredningens ekonomistiska hjärnspöken och hårdvinklade analyser.

Björn Johnson

Källa: http://www.tidskriftenarena.se/text/2010/08/sanningen-bakom-de-sjukskrivna

Inga kommentarer: